Fabiana Vieira Vier, Sandra Aparecida Marinho, João Guilherme Gabriel, Nilza Pereira da Costa, Elaine Bauer Veeck, Denise Warszawsky
RESUMO
O presente trabalho objetiva apresentar e discutir um caso clínico em que o fio de Kirschner foi empregado para fixação do osso zigomático fraturado, não sendo removido após quatro semanas, como recomendado pela literatura, comportando-se como corpo estranho, e sendo então removido.
Unitermos: Fio de Kirschner; Fratura zigomática; Corpo estranho.
INTRODUÇÃO
O complexo zigomático (osso e arco zigomático) é sede frequente de traumatismos(1,2), em decorrência de infortúnios, acidentes de trânsito, prática de esportes e agressões(3).
Sinais clássicos de fratura do osso zigomático são: aplainamento da proeminência zigomática, deformidade da margem orbitária, deslocamento do ligamento palpebral lateral, retração da pálpebra inferior, equimose periorbital e do vestíbulo bucal da maxila, edema, esclerótica com epistaxe unilateral, diplopia, níveis pupilares desiguais e enoftalmia. Dor ao movimento da mandíbula e trismo são alguns sintomas que sugerem esse tipo de fratura(4,5).
O diagnóstico de fratura do osso zigomático é realizado com base na história do paciente e no exame clínico, complementado pelo exame radiográfico.
O afundamento do zigomático caracteriza-se por assimetria que pode ser bem notada examinando-se o paciente por trás e por cima da cabeça, em direção à face(6).
Dentre as radiografias solicitadas, destacam-se: póstero-anterior, lateral ou de perfil, panorâmica(6), de Hirtz e de Waters(3). Essas radiografias permitem avaliação rápida e conveniente, necessária para o diagnóstico de fraturas ósseas. Tais exames são usados frequentemente na avaliação de traumas de face(7). No entanto, atualmente, a tomografia computadoriza- da (TC), em cortes coronais e axiais, é considerada o procedimento de escolha para tal diagnóstico(5).
No período pré-cirúrgico, minuciosa análise oftalmológica deve ser realizada(8), uma vez que todas as fraturas do complexo zigomático envolvem a órbita, sendo as complicações visuais uma ocorrência frequente(9).
Quando as fraturas da região zigomática são percebidas e diagnosticadas nas primeiras duas ou três horas após o trauma, a redução e a fixação devem ser feitas imediatamente. Após algumas horas, edema e hematoma na região periorbitária complicam os procedimentos operatórios, sendo recomendável adiar a operação por dois ou três dias. A redução e a fixação podem ser efetuadas com resultados satisfatórios até 14 dias após o trauma(4).
As osteossínteses nas disjunções do zigomático são feitas nas suturas maxilozigomática e frontozigomática, valendo-se de fios de aço(6), micro ou miniplacas associa- das a parafusos(8–10). Placas biodegradáveis podem ser alternativas úteis às metálicas para cirurgia craniomaxilofacial. O uso de dois parafusos por segmento ósseo evita perda de estabilidade, particularmente em áreas de sustentação de estresse da região maxilofacial. Três fixações com mais de duas placas devem ser recomendadas no esqueleto facial, devendo ser considerada, também, a contenção intermaxilar(11). O estabelecimento de três pontos de fixação é ideal, uma vez que dois pontos permitem um eixo de rotação do zigomático(9).
Para O’Hara et al.(10), as miniplacas têm como desvantagem a palpabilidade e visibilidade, especialmente na região da órbita. Além disso, apresentam limitações na fixação de pequenos segmentos cominutivos de osso. Já as microplacas possuem maleabilidade que permite fácil inserção dentro de incisões de menor acesso e permite alterações na sua posição uma vez fixada no local. Seu tamanho pequeno fornece resultado mais estético na órbita e região nasoetmóide. O espaço da fenda da microplaca permite a fixação de segmentos ósseos cominutivos, com restauração da anatomia em três dimensões.
No entanto, dentre as técnicas de contenção do osso zigomático, cita-se a sua fixação com fio de Kirschner (fio-K)(3). Brown et al. (1951), apud Segal(9), descre- veram o uso de fios-K sozinhos ou em combinação com contenção direta, com o propósito de estabilizar as fraturas do terço médio da face.
A técnica do emprego do fio-K em fraturas do zigomático é simples e rápida, dispensando incisões e sínteses ósseas mais complexas. Deve-se realizar uma redução adequada para que haja simetria do osso zigomático. Para que isto ocorra, é muito importante que o paciente exiba o mínimo de edema na região, o que ocorre em torno do quinto ao sétimo dia após o trauma ou mesmo imediatamente após a fratura(3).
Após redução da fratura, com o auxílio de uma perfuradeira elétrica com o fio-K adaptado na sua parte ativa, o cirurgião introduz o fio na pele, na altura do corpo do zigomático, direcionando-o para o palato duro. O fio é então cortado, para que possa ficar sob a pele. Após quatro sema- nas, sob anestesia local, é feita incisão puntiforme na pele e o fio é retirado(3). Em casos de fraturas condilares, a fixação com fio-K requer longos períodos (três a cinco semanas) de contenção maxilomandibular, devendo ser removido após dois meses(12). A transfixação com fio-K no osso zigomático não garante boa fixação, uma vez que não previne movimento de torção em torno do eixo constituído pelo fio, nem movimento dos fragmentos no sentido ântero-posterior.
Dessa forma, a contenção deverá ser complementada com imobiliza- ção dentária. Além disso, a altura e a direção na introdução do fio são determinadas por cálculo de aproximação(13).
As vantagens do fio-K são seu baixo custo, facilidade de aquisição e mínima manipulação para inserção. Ele age como “splint” interno em fraturas de mão, não devendo comprimir a fratura, sendo posicionado após a redução desta. Após a formação do calo ósseo, entre a quarta e sexta semanas pós-fratura, o fio deve ser retirado. Todavia, em situações em que o fio-K é colocado em posição intramedular, não protruindo para fora do osso, ele deve ser deixado no local permanentemente(14).
A fixação com fio-K tem sido usada na cirurgia de trauma para fixação de fraturas percutâneas e fixação externa. Fixadores circulares externos usando fio-K fino tensionado têm sido de grande valor no manejo de fraturas metafisárias e periarticulares da mão(15).
A fixação percutânea com fio-K em fraturas simples fechadas (uma linha de fratura) e de fraturas bicondilares da mão é considerada padrão-ouro em relação aos outros materiais. A mão deve ficar imobilizada por mais de um mês, até o calo ósseo ser visualizado ao raio-X(14).
Segundo Birdsall e Milne(16), o fio-K também é usado para tratamento de fraturas e deslocamentos de fraturas instáveis de úmero na infância, embora a maioria dessas lesões possa ser tratada não-operatoriamente. Complicações podem ocorrer com o uso do fio, como falhas na fixação, quebra, infecção local e migração do fio. O fio-K usado transcutaneamente pode causar síndrome do choque tóxico, devido a infecção por Staphylococcus aureus. Qualquer corpo estranho deve ser removido prontamente quando o paciente apresentar sinais e sintomas da síndrome, que são: pus no local da inserção do fio e cultura positiva para Staphylococcus.
Há elevada taxa de mortalidade nessa síndrome, quando tais medidas não são seguidas(16). Sugiura et al.(12), em estudo realizado em fraturas condilares de 54 pacientes, utilizando o fio-K, miniplacas e parafusos de titânio, verificaram resultados clínicos satisfatórios em todos os pacientes. Porém, os autores apontaram como desvantagem do fio-K seu longo período de contenção maxilo-mandibular (três a cinco semanas). Por isso, utilizaram esse material apenas no início da pesquisa.
Concluíram que a osteossíntese com parafusos foi mais vantajosa para restauração da altura do ramo mandibular, quando comparada ao emprego de miniplacas ou fio-K.